ZUS ZAM (archiwalny) Wniosek o zasiłek macierzyński - wersja papierowa

Wypełnij ten wniosek, jeżeli ubiegasz się o zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.
Wniosek ten wypełnij również, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński łącznie za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz za okres urlopu rodzicielskiego.
Zasiłek ten przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym, niezależnie od tego, jak długo są ubezpieczone.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie
5. Jeśli wnioskujesz jednocześnie o zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz za okres urlopu rodzicielskiego w sekcji „Zakres wniosku” podaj liczbę tygodni, przez którą chcesz otrzymywać zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego oraz wypełnij sekcję „Oświadczenie”