Strona główna » Druki » ZUS UWZ (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

ZUS UWZ (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

Druk darmowy dla klientów: ifk, irb, lex i epa

Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest na żądanie/wniosek ubezpieczonego - przez terenową jednostkę organizacyjną ZUS właściwą dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.
Na wniosku należy podać:

dane wnioskodawcy wraz z adresem do korespondencji,
dane członka rodziny, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego,
uzasadnienie wniosku,
sposób odbioru zaświadczenia.