REKLAMA

REKLAMA

Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

REKLAMA

ZUS PR-1 (archiwalny) Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Instrukcja wypełniania:
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:

  • jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
  • poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
  • chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.

Do wniosku dołącz:

  • protokół powypadkowy albo kartę wypadku (w wypadku przy pracy),
  • decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).

We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

REKLAMA