ZUS PR-1 (archiwalny) Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Druk darmowy dla klientów: ifk, irb, lex i epa

Instrukcja wypełniania:
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:

jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.

Do wniosku dołącz:

We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.