Osoba uprawniona do emerytury/emerytury pomostowej, renty, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego jest zobowiązana do powiadomienia Oddziału ZUS o podjęciu lub o zaprzestaniu działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych, z której uzyskuje przychód.
Obowiązek nie dotyczy emerytów, którzy ukończyli wiek 60 lat dla kobiety i 65 lat dla mężczyzny.
Oświadczenie powinno zawierać dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy: imię pierwsze, nazwisko, adres zamieszkania, nr świadczenia oraz PESEL.
Osoba zainteresowana oświadcza z jakiego tytułu osiąga przychód oraz w jakiej wysokości (nie powodującej zawieszenia lub zmiejszenia świadczenia, powodującej zmniejszenie świadczenia, powodującej zawieszenie świadczenia). W przypadku innej wysokości świadczeniobiorca zobowiązany jest powiadomić o tym Oddział ZUS.
Więcej informacji dotyczących przychodu można uzyskać w części formularza "Informacja".
Powyższy druk jest formularzem archwialnym, w bazie znajduje się również formularz obowiązujący od 27.08.2013