sporządzony samodzielnie przez wnioskodawcę, zawierający następujące dane:
imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy,
adres,
nr tel. kontaktowego,
nr tel. kontaktowego pełnomocnika,
numer/y działki/ek objętych wnioskiem,
położenie działki/ek
planowany sposób zagospodarowania działki/ek,
określenie powierzchni terenu podlegającej przekształceniu,
usytuowanie obiektu na działce/kach,
charakterystyka planowanej zabudowy,
dane dotyczące budynków na terenie inwestycji przeznaczonych do rozbiórki,
dane dotyczące obecnego wykorzystania terenu inwestycji,
zapotrzebowanie w infrastrukturę techniczną i obsługę komunikacyjną,
charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko,
kwalifikacja inwestycji w zakresie przedsięwzięcia mogącego oddziaływać na środowisko, 2 egzemplarze aktualnej kopii mapy zasadniczej w skali 1:500 lub mapy katastralnej w skali 1:1000 obejmującej obszar, którego wniosek dotyczy i obszaru na którym ta inwestycja będzie oddziaływać,