NFZ PKL (k) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz podmioty uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.).

Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

Część II wniosku wypełnia właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wniosek z wypełnioną częścią I wraz z dokumentacją zawierającą: szczegółowe rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia, prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia oraz wstępny kosztorys leczenia osoba składająca wniosek przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W przypadku, gdy dokumentacja została sporządzona w innym języku niż język angielski, do wniosku należy dołączyć jej uwierzytelnione tłumaczenie na język polski