NFZ PKL (zag) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135,z późn. zm.).

Część I.A. wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.

Część I.B. wniosku wypełnia dyrektor oddziału Funduszu.

Część II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych albo lekarz prowadzący leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, w przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA.

Odpowiednio część IVa, IVb albo IVc wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

Wniosek z wypełnioną częścią I.A., II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz ze sporządzonym przez tłumacza przysięgłego tłumaczeniem części II wniosku na język urzędowy kraju, w którym ma zostać udzielone świadczenie, albo na język angielski, oraz kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, składa się w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Polski, a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Polski - w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na miejsce pobytu wnioskodawcy na terytorium Polski.

W przypadku, gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, do wniosku należy dołączyć wstępny kosztorys leczenia oraz kopię dokumentacji medycznej sporządzonej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej w zakresie objętym wnioskiem wraz z jej uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski, jeżeli została sporządzona w innym języku niż język angielski.