ZUS ZAS-58 Wniosek/skarga o udzielenie wyjaśnień/wydanie decyzji w sprawie prawa do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa lub zasiłku pogrzebowego - wersja papierowa

W skardze/wniosku należy podać dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy (PESEL lub w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, nazwisko, imię, datę urodzenia) oraz dane adresowe (adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały oraz adres do korespondencji), dane płatnika składek (jeżeli dokument wystawiany jest przez płatnika) oraz treść skargi/wniosku.

Na dokumencie w formie papierowej wystawionym przez płatnika składek wymagany jest podpis i pieczątka upoważnionego pracownika.