Druk należy wypełnić zgodnie z treścią poszczególnych rubryk, gdy treść rubryki nie odpowiada stanowi faktycznemu należy wpisać myślnik "-".
W części I zgłoszenia należy wpisać dane dotyczące rolnika - właściciela (posiadacza samoistnego), dzierżawcy, użytkownika bez prawa własności
gospodarstwa rolnego, który jako osoba prowadząca gospodarstwo zgłasza do ubezpieczenia społecznego rolników siebie i inne osoby pracujące w gospodarstwie rolnika.
W przypadku udzielenia w pkt 7 b i c odpowiedzi "TAK", do zgłoszenia należy dołączyć zaświadczenie z urzędu skarbowego o rodzaju i rozmiarze prowadzonego działu specjalnego produkcji rolnej.
W części II należy podać dane zarówno o małżonku nie posiadającym własnych gruntów rolnych lub nie będącym współwłaścicielem, współposiadaczem gospodarstwa rolnego, w którym wykonuje działalność rolniczą, jak też dane dotyczące małżonka rolnika, który jest właścicielem, współwłaścicielem gruntów rolnych - przy którym należy wpisać literę - W. W części II należy podać dane o pozostałych współwłaścicielach, współposiadaczach gospodarstwa rolnego.
Zgłoszenie do ubezpieczenia domownika winno być potwierdzone złożonym na piśmie zgodnym oświadczeniem rolnika i domownika o wykonywaniu przez domownika pracy w gospodarstwie rolnym (na druku wzór KRUS UD-24A).