ZUS ZAS-59 (archiwalny) Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego - wersja papierowa

Druk ZAS-59 składa osoba ubiegająca się o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego w odpowiedniej ze względu na miejsce zamieszkania jednostce ZUS.

Osoba ubiegająca się o świadczenie musi podać swoje dane identyfikacyjne, tj. imię i nazwisko, datę urodzenia oraz PESEL – a jeżeli nie nadano jej tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Następnie wnioskodawca podaje swój adres zamieszkania i zaznacza, jakiego świadczenia dotyczy wniosek (zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy, zasiłek pogrzebowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek opiekuńczy, zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłek wyrównawczy).

Następnie wnioskodawca podaje imię, nazwisko oraz PESEL osoby zmarłej, której przysługiwało świadczenie, wskazuje także datę jej śmierci, stosunek pokrewieństwa oraz ostatni adres zamieszkania.

Na końcu wnioskodawca zaznacza, w jaki sposób chciałby otrzymać zapłatę.