ZUS ZAS-53 (archiwalny) Wniosek o zasiłek chorobowy

ZAS-53 jest wnioskiem składanym dla przyznania zasiłku chorobowego na podstawie otrzymanego w formie elektronicznej zwolnienia lekarskiego za dalszy okres nieprzerwanej zdolności do pracy lub również w przypadku zachorowania po ustaniu zatrudnienia/tytułu ubezpieczenia (na podstawie otrzymanego zwolnienia lekarskiego w formie elektronicznej e-ZLA).
Wnioskodawca, o którym mowa:

a) prowadzi pozarolniczą działalność lub
b) współpracuje z osobą prowadzącą działalność lub
c) jest duchownym lub
d) jest niezdolny do pracy z powodu choroby po ustaniu zatrudnienia/ubezpieczenia).

Wnioskodawca podaje dane takie jak: PESEL, data urodzenia, rodzaj i seria dowodu tożsamości, ulica , kod pocztowy, kraj.

W następnej części muszą zostać wypełnione dane płatnika składek. Płatnik ma obowiązek podać dane takie jak : NIP lub REGON lub PESEL, data urodzenia, rodzaj i seria dowodu tożsamości.

Kolejna część to podanie dat od-do i seria numeru zaświadczenia lekarskiego. Należy również podać powód niezdolności do pracy.

Wzór wniosku obowiązuje od 1 stycznia 2022 r.