ZUS EWZ-2 (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest na żądanie/wniosek ubezpieczonego - przez terenową jednostkę organizacyjną ZUS właściwą dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.
Zaświadczenie wydawane jest wyłącznie w przypadku wskazania we wniosku interesu prawnego w urzędowym potwierdzeniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. przepisu prawa lub innych okoliczności nakładających na ubezpieczonego ubiegającego się o wydanie zaświadczenia obowiązek wylegitymowania się tym zaświadczeniem.

Cechy wydawanego zaświadczenia:
Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest w formie pisemnej.
Zaświadczenie powinno zawierać datę wystawienia zaświadczenia, oznaczenie (tj. nazwę i dane teleadresowe) terenowej jednostki ZUS wydającej zaświadczenie i powinno być opatrzone imienną pieczątką służbową oraz podpisem uprawnionego pracownika.

Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
Wniosek powinien być złożony w formie pisemnej (lub zgłoszony do protokołu), przy czym powinien on zawierać wszystkie dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne ubezpieczonego (nazwisko, imię pierwsze, numery PESEL i NIP, a w przypadku braku numeru PESEL i/lub NIP - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu), dane adresowe ubezpieczonego, treść wniosku (prośbę o wydanie zaświadczenia ze wskazaniem za jaki okres) oraz cel zaświadczenia (interes prawny w urzędowym potwierdzeniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego).
Jeżeli wniosek dotyczy wydania zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego i członka/członków jego rodziny lub tylko o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członka/członków rodziny ubezpieczonego - we wniosku powinny być podane także dane członka/członków rodziny (nazwisko, imię pierwsze, numery PESEL i NIP, a w przypadku braku numeru PESEL i/lub NIP - seria i numer dowodu osobistego lub paszportu, oraz data urodzenia i stopień pokrewieństwa z ubezpieczonym).

Ponadto wskazane jest podanie we wniosku danych identyfikacyjnych płatnika składek/płatników składek, który/którzy zobowiązany/zobowiązani był/byli dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za dany okres/dane okresy.
We wniosku, ubezpieczony może także określić sposób w jaki chciałby mieć przekazane zaświadczenie (drogą pocztową, odbiór osobisty, drogą elektroniczną).

Jeżeli we wniosku (przekazanym drogą pocztową) nie został podany adres ubezpieczonego i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie danych posiadanych przez ZUS - wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia pozostaje bez rozpatrzenia.
Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymogów formalnych - ubezpieczony wzywany jest do usunięcia braków w terminie 7 dni pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.

Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego może być złożony w dowolnej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, ale jego rozpatrzenia dokonuje jednostka właściwa ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego.

1.W przypadku przekazywania zaświadczenia drogą pocztową - Zakład może przekazać zaświadczenie listem zwykłym.
2.W przypadku osobistego odbioru zaświadczenia - ubezpieczony powinien okazać dokument tożsamości, a w przypadku odbioru zaświadczenia przez pełnomocnika - pełnomocnik powinien przedstawić imienne upoważnienie, wystawione przez osobę ubezpieczoną oraz okazać dokument tożsamości.