ZUS-EWNUU (archiwalny) Wniosek o wydanie zaświadczenia o przedłożeniu wniosku o zasiłek/świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia

Wniosek o wydanie zaświadczenia o przedłożeniu wniosku o zasiłek/świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia składany jest przez ubezpieczonego do Oddziału lub Inspektoratu ZUS.

We wniosku należy podać dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne osoby zainteresowanej (PESEL lub w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, nazwisko, imię, datę urodzenia) oraz dane adresowe (adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały oraz adres do korespondencji).
Osoba zainteresowana podaje również informację w jakim celu ma zostać wydane zaświadczenie.
Wniosek podpisuje osoba zainteresowana.