OUSM (archiwalny) Oświadczenie ubezpieczonego o stosunkach majątkowych istniejących między ubezpieczonym a jego współmałżonkiem

Zgodnie z art. 39 ust. 1b ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.) ubezpieczony może wskazać osoby, które w przypadku jego śmierci będą uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na prowadzonym dla ubezpieczonego subkoncie, o którym mowa w art. 40a tej ustawy.

Ubezpieczony, wypełniając niniejsze oświadczenie potwierdza prawdziwość i kompletność danych podanych w oświadczeniu i ponosi odpowiedzialność za skutki wynikające z podania nieprawdziwych lub niekompletnych danych.
W przypadku zmiany dotyczącej treści niniejszego oświadczenia należy każdorazowo dokonać zmiany oświadczenia.

Oświadczenie powinno zawierać dane identyfikacyjne osoby zainteresowanej (nazwisko, imię pierwsze, imię drugie, datę urodzenia, PESEL,a w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu) oraz dane adresowe.
Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania – należy wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.
Wniosek podpisuje osoba ubezpieczona.