ZUS-ER-WGP-01 (archiwalny) Wniosek o wypłatę gwarantowaną na rzecz pełnoletniej osoby uprawnionej

Wniosek o wypłatę gwarantowaną na rzecz pełnoletniej osoby uprawnionej stanowi załącznik do "Wskazanie / zmiana osób uposażonych, które nabędą prawo do wypłaty gwarantowanej / zmiana udziału w wypłacie gwarantowanej / odwołanie poprzedniej dyspozycji" – formularz ZUS-ER-WUG-01.

W części I należy podać dane identyfikacyjne osób wnioskującej. Podając PESEL, nazwisko, imię pierwsze, imię drugie i datę urodzenia. W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

W części II. należy podać dane adresowe osoby wnioskującej. Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania – należy wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.
Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

W części III. należy podać dane identyfikacyjne osoby zmarłej (osoby, po śmierci której przysługuje wypłata gwarantowana). Podając PESEL, nazwisko, imię pierwsze, imię drugie, datę urodzenia oraz symbol i numer emerytury osoby zmarłej wraz ze wskazaniem Oddziału/Inspektoratu ZUS, który dokonywał wypłaty emerytury. 

W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
W części V. osoba wypełniająca formularz podaje dyspozycję wypłaty:

• wypłata w Polsce (przelew na rachunek bankowy lub przekaz pocztowy);
• wypłata za granicę (przekazana na rachunek w banku);

Należy podać pełny numer rachunku zagranicznego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego), jeżeli jest on stosowany przez dane państwo;

• wypłata do USA (przekazana na rachunek w banku).

Jeżeli na rachunek bankowy w USA mogą być dokonywane przelewy ACH „DIRECT DEPOSIT” należy podać kod identyfikacyjny banku właściwego dla dokonywania przelewów w tej formie. Inne niż ACH „DIRECT DEPOSIT” formy przekazu należności do USA mogą powodować ponoszenie opłat bankowych.
W przypadku banku pośredniczącym (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiada Pani/Pan rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy transferze świadczenia pieniężnego lub można przekazać do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego, dotyczącą transferu świadczeń z zagranicy.

W części VI. należy podać informacje dotyczące załączników.