KONZ (archiwalny) Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:

• dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania w związku z chorobą zawodową;
• dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.

Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:

• dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);
• dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);
• dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);
• dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;
• dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia; dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
• wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;
• treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania;
• podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach.