Osoba, która uprawniona jest do emerytury/emerytury pomostowej, renty, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego jest zobowiązana do powiadomienia Oddziału ZUS o podjęciu oraz o zaprzestaniu działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych, z której uzyskuje przychód.
Obowiązek nie dotyczy osób uprawnionych do emerytury, które osiągnęły powszechny wiek emerytalny, ustalony dla kobiet i mężczyzn indywidualnie, w zależności od daty urodzenia.
Oświadczenie należy złożyć w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej dla miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy.
Oświadczenie powinno zawierać dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy (nazwisko, imię pierwsze, numery PESEL i NIP, a w przypadku braku numeru PESEL i/lub NIP - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu) oraz dane adresowe.
Oprócz danych identyfikacyjnych świadczeniobiorca na formularzu oświadcza z jakiego tytułu osiąga przychód oraz w jakiej wysokości (nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia świadczenia, powodującej zmniejszenie świadczenia, powodującej zawieszenie świadczenia). W przypadku innej wysokości świadczeniobiorca zobowiązany jest powiadomić o tym Oddział ZUS.
W celu ustalenia, czy osiągany w minionym roku przychód uzasadniał wypłatę świadczenia w pełnej, czy w zmniejszonej wysokości albo uzasadniał zawieszenie wypłaty, jest Pan(i) zobowiązany(a) do końca lutego każdego roku powiadomić Oddział ZUS o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubiegłym roku kalendarzowym lub – w celu umożliwienia rozliczenia w najkorzystniejszy sposób – o kwocie przychodów osiągniętych w poszczególnych miesiącach. Jeżeli przychód jest osiągany z więcej niż jednego tytułu – należy wskazać przychody uzyskane ze wszystkich tytułów.
Więcej informacji dotyczących przychodu można uzyskać w części formularza "Informacje".