EKUZ (Cert. tymcz.) (archiwalny) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która:

• nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,
• utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie),
• osoba, która  zapomniała złożyć wniosek o EKUZ.

Jeśli osoba, która chce uzyskać Certyfikat tymczasowy EKUZ przebywa na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA, niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego.

Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek lub osoba upoważniona. Certyfikat jest wydawany z ograniczoną datą ważności, zwykle na czas udzielenia świadczeń.

W piśmie powinny być uwzględnione przede wszystkim: imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia lub nr PESEL, okres na jaki certyfikat ma zostać wydany oraz oświadczenie, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.