Dołącza się go jeżeli wnioskodawca wnosi o wpis, zmianę lub wykreślenie więcej niż dwóch:
współwłaścicieli, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych,
praw (innych niż własność, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu), roszczeń, ograniczeń, w rozporządzaniu nieruchomością, hipotek.
Należy wyraźnie zaznaczyć jaka jest treść żądania wnioskodawcy:
wpis prawa, ograniczenia w rozporządzaniu nieruchomością, roszczenia lub hipoteki.
Pouczenie:
Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne formularza, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
Formularz ma w programie Fillup włączoną opcję automatycznego przekreślania niewypełnionych pól. Przekreślenia pustych pól będą widoczne dopiero na wydrukowanym formularzu.