Oświadczenie składają osoby fizyczne, które mają na celu uzyskanie wyższych kosztów przychodu z tytułu umowy o pracę do wysokości określonej w przepisie art.22 pkt.2 ustęp 3 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.
Wypełniając oświadczenie należy określić, czy miejsce zamieszkania stałego / czasowego znajduje się poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy oraz czy osoba składająca w/w oświadczenie nie otrzymuje dodatku za rozłąkę.